整形外科、リハビリテーション科医療法人 なこそ整形外科クリニック〒979-0141福島県いわき市勿来町窪田町通2-57-1TEL: 0246-65-7890
なこそ整形外科クリニックにご来院される前に
問診票を記入して持参ください。
ご来院いただく前に下記の書類をご記入の上、ご来院の時にご持参下さい。
問診票(初診)
初めて診察を受けられる方
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問診票(再診)
再診で前回と症状が異なる方
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※問診票と申込書の計2通を記入の上、ご来院下さい。
問診票
初めてでにんにく注射を希望される方
申込書
にんにく注射の申込書
※問診票と申込書、説明・同意書の計3通を記入の上、ご来院下さい。
初めてでプラセンタ療法を希望される方
プラセンタ療法などの申込書
説明・同意書
プラセンタ療法についての説明と同意書
※問診票と説明書、同意書の計3通を記入の上、ご来院下さい。
PRP療法を希望される方
説明書
PRP療法の説明書
同意書・同意撤回書
PRP療法についての同意書/同意撤回書
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