ご来院前に


なこそ整形外科クリニックにご来院される前に

問診票を記入して持参ください。


問診票ダウンロード

ご来院いただく前に下記の書類をご記入の上、ご来院の時にご持参下さい。

一般外来を希望の方

問診票(初診)

問診票(初診)

初めて診察を受けられる方

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問診票(再診)

問診票(再診)

再診で前回と症状が異なる方

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にんにく注射を希望の方

※問診票と申込書の計2通を記入の上、ご来院下さい。

にんにく注射問診票

問診票

初めてでにんにく注射を希望される方

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にんにく注射申込書

申込書

にんにく注射の申込書

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プラセンタ療法を希望の方

※問診票と申込書、説明・同意書の計3通を記入の上、ご来院下さい。

プラセンタ問診票

問診票

初めてでプラセンタ療法を
希望される方

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プラセンタ申込書

申込書

プラセンタ療法などの申込書

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プラセンタ説明・同意書

説明・同意書

プラセンタ療法についての
説明と同意書

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PRP療法を希望の方

※問診票と説明書、同意書の計3通を記入の上、ご来院下さい。

PRP療法 問診票

問診票

PRP療法を希望される方

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PRP療法 説明書

説明書

PRP療法の説明書

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PRP療法 同意書・同意撤回書

同意書・同意撤回書

PRP療法についての
同意書/同意撤回書

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クリニック案内

医院名
医療法人 なこそ整形外科クリニック
院長
武田 知通
住所
〒979-0141
福島県いわき市勿来町窪田町通2-57-1
診療科目
整形外科、リハビリテーション科
電話番号
0246-65-7890